PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
Reg. No. IX.B / 12 / 416 – 414.11/ 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa ……, Kecamatan ……., Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewaranegaraan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : –
Nomor KTP :
Tempat tinggal :
Sepanjang pengetahuan kami, orang tersebut diatas sampai saat ini beradat istiadat/ berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut urusan kepolisian.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan perlengkapan “melamar pekerjaan”
Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya unruk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatijejer, 28 Mei 2009
Tanda Tangan Kepala Desa
Yang bersangkutan

———————- ————————-